SP - Domingo, dia 16 de Dezembro de 2018. Hora 06:47 hs

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DADOS PESSOAIS


Nome Completo
E-mail
Tel. Fixo
Celular
Operadora

DADOS DO SEGURADO (Proprietário)


Nome Completo do Segurado
Data de Nascimento
Estado Civil
Sexo
RG Data de Expedição
Profissão
CPF
Número do CNH
Vencimento da CNH
CEP Residencial
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular

PRINCIPAL CONDUTOR


Nome
Data de Nascimento CPF
Sexo
Estado Civil
Possui Filhos
Idade(s) (ex.:9,14,18...)
Dirigem?
Sexo Filhos
Reside Em
Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo de Habilitação (anos)
CEP Pernoite do Veículo
CEP de Maior circulação
Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses
Foi Localizado
Utiliza o veículo para
Utiliza o veículo comercialmente ao menos 2 vezes na semana
Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho? KM
Reside e trabalha no mesmo município?
Veículo está no nome do Condutor?
Possui garagem ou estacionamento fechado:
Residência:
Trabalho:
Faculdade/Escola:
Tipo de Portão:
Residência:
Trabalho:
Faculdade/Escola:

DEMAIS CONDUTORES


Nome
Data de Nascimento
Sexo
Estado Civil
Relação com condutor principal

DADOS DO VEÍCULO


Veículo Ano
Zero KM Modelo
Exemplo:1.6 Trend Flex
Renavam Chassi
Alarme Kit Gás
Financiado Portas
Opcionais Placa

PERFIL DO SEGURO ATUAL

Caso você já tenha seguro, informe-o abaixo:
Seguradora
Classe de Bônus Atual
Vigência Atual
N° Apólice Atual
Cód. CI
Quantidade de Sinistros

COBERTURAS DESEJADAS


Danos Materiais: R$ Danos Corporais: R$
Danos Morais: R$ APP: R$
Vidros: Carro Reserva:
Cobertura Vidros:

SEGURADORAS DE PREFERÊNCIA

Selecione abaixo até 4 companhias de sua preferência para apresentarmos as cotações:
Caso possua uma cópia da sua apólice no formato PDF em seu computador, clique no botão abaixo e selecione-a:
Caso deseje adicionar alguma informação que julgar necessária, digite abaixo:
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Tel: [11] 3817-4800 [11] 3082-0611
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